Modele Formulaire Choix Medecin Traitant

Modele Formulaire Choix Medecin Traitant – 1 Affilié à la sécurité sociale des fonctionnaires Dossier d’affiliation à la MMJ, Prestations, Responsable du Programme d’Assurance Maladie Obligatoire pour vos fonctionnaires.

2 Fonctionnaire sécurité sociale forcé ! Vous êtes récemment entré au gouvernement, un nouveau gouvernement ou votre organisation change de statut. Vous devez désormais être affilié à la Sécurité Sociale des Fonctionnaires* Cette démarche obligatoire vous permet de bénéficier des soins de santé, la MMJ Performances Santé prendra alors contact avec vous pour le remboursement de vos frais médicaux Le suivi du Code de la Sécurité Sociale 1. Remplissez la pièce jointe : Comment s’inscrire? r Fiche d’information r Avis de sélection des médecins traitants (Si vous ne l’avez pas annoncé ou si vous avez changé récemment de médecin traitant) 2. Joignez à ces deux documents les documents suivants : r Relevé bancaire original (RIB) à votre nom r Copie du certificat d’éligibilité. (Document joint à votre carte Vital) sauf mention contraire. tous les bénéficiaires (Enfants ou conjoints) dans ce certificat seront affichés de manière égale. Une copie de votre carte d’identité ou une copie complète du journal de famille Si vous avez un bénéficiaire à charge Une copie du décret ou de l’avis d’affectation ou de nomination ou si inclus dans une école publique Demande de rendez-vous scolaire r Copies des trois derniers bulletins de salaire ou justificatif de votre dernier versement à Pôle emploi (à la fonction publique si vous avez exercé auparavant des activités professionnelles incorporation) ou une copie du premier bulletin de salaire de votre employeur public après votre nomination. Votre dossier complet est à adresser au service des ressources humaines de votre école. Attention, des documents manquants peuvent retarder votre date de rattachement et tout remboursement. Votre rattachement au Régime de Sécurité Sociale des Fonctionnaires sera effectif dans un mois environ. MMJ Prestations Santé vous contactera par mail. Confirmez votre partenaire Ensuite, vous devrez mettre à jour votre carte importante.

Modele Formulaire Choix Medecin Traitant

3 MMJ Juge des prestations de santé, auditeur, fonctionnaire, fiche de sécurité sociale Numéro de sécurité sociale : Nom de famille :… Nom marital :… Nom :… Date de naissance : Lieu de naissance :… Département de naissance : Nationalité :.. .Situation actuelle : Adresse :… Téléphone : Téléphone portable : Nom et adresse de l’employeur. Téléphone professionnel :… Date d’affectation au nouveau service : Situation antérieure : Ancienne adresse :. .. Nom et adresse de l’ancien employeur :… Numéro de sécurité sociale précédemment assuré : Ancien nom de l’organisme d’assurance maladie ou CPAM :… J’atteste l’exactitude des informations ci-dessus : Date et Signature : Le souhaitez-vous ? Ajouter votre enfant à votre dossier désormais ? nom de famille de l’enfant Nom réel de l’enfant, sexe, date de naissance, ville, département ou pays de naissance (Paris, Lyon, région marseillaise) d’un commun accord. Les parents déclarent que les enfants nommés ci-dessus sont inscrits au dossier d’assurance maladie et maternité : r du père, r de la mère, ou r des deux parents. Dans ce cas, veuillez préciser le parent en tant que gestionnaire principal du dossier. enfant : Père ou mère, s’il n’y a pas de changement dans la situation familiale Cette option ne peut être remise en cause dans un délai d’un an. Date et signature du père : Date et signature de la mère : Maintenant, souhaitez-vous joindre à votre dossier une autre personne (conjoint, conjoint, concubin, PACS, ou autre bénéficiaire) dont les prestations de Sécurité Sociale sont arrivées à expiration ? Numéro de Sécurité Sociale : Parent :…Nom Marié ou Nom Commun :…Nom :…Date de Naissance : Lieu de Naissance :…Département de Naissance : Nationalité :…à partir de la date de votre naissance. Demeure au domicile de l’assuré ou à la date du mariage, du PACS ou du début de vie commune : Adresse générale : Je soussigné. jure que je n’entreprendrai aucune action qui me donne droit à la maladie en vertu du programme d’assurance obligatoire. Il m’appartient également d’informer immédiatement votre mutuelle de toute modification de mon état Signature de l’Assuré : MMJ – Décembre 2014 L’article L377-1 du code de la sécurité sociale rend la fraude ou la fausse déclaration passible d’une amende ou d’une peine d’emprisonnement. La loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses de ce formulaire. Celle-ci garantit un droit d’accès et de rectification aux informations relatives à votre organisme d’assurance maladie.

Comment Changer De Médecin Traitant ?

5 No. 51041#02 Quelques conseils à suivre Remplir la “Déclaration de choix du médecin traitant” Le médecin participant est le médecin qui vous connaît le mieux et est le premier médecin que vous contactez en cas de problème de santé. Son rôle est important pour vous aider à vous présenter à d’autres spécialistes, si nécessaire, afin qu’ils puissent coordonner adéquatement vos soins. La loi portant réforme de l’assurance maladie 1 oblige tout assureur et allocataire âgé de 16 ans et plus à nommer le médecin qu’il souhaite choisir et à le déclarer à sa caisse de maladie. Ce choix doit être fait en concertation avec votre médecin. Cette procédure ne concerne pas les enfants de moins de 16 ans, vous n’avez donc pas besoin de remplir un formulaire pour eux. Le médecin généraliste que vous choisirez peut être un médecin généraliste ou un spécialiste de la ville. Il peut exercer dans un hôpital ou un centre de santé. En cas de changement de médecin traitant Tout ce que tu dois faire est Nouveau « Avis de sélection du médecin participant » Comment puis-je indiquer ma sélection de fonds de santé ? lors de la consultation Dans la rubrique « Identification de l’Assuré et du Bénéficiaire » : – Si vous êtes un assuré, dans la rubrique « Assuré », inscrivez vos nom, prénom, numéro de téléphone enregistré. et votre date dans le canal “Bénéficiaire” Naissance – Si vous n’êtes pas l’Assuré – Conjoint, enfant de 16 ans ou plus ou autres personnes à charge – écrivez dans le champ “Assuré” les nom, prénom et matricule de la personne à qui vous êtes rattaché dans le “Bénéficiaire” Espace Prestation Votre Nom Prénom Date de naissance – Indiquez l’adresse de l’assuré dans l’espace prévu à cet effet. Dans la “Carte d’identité du médecin traitant”, le médecin doit tamponner ou inscrire le nom de famille. nom et adresse clairement et indiquez votre Numéro d’Identification du Praticien dans le tableau prévu à cet effet puis remplissez la section “Déclaration conjointe” en inscrivant votre nom et le nom du médecin de votre choix. N’oubliez pas de signer tous les deux cette déclaration. Si le bénéficiaire est mineur (16 à 18 ans), l’un des deux parents doit signer cette déclaration. Votre déclaration de sélection du médecin traitant est complète. Après avoir vérifié que tous les sujets sont corrects. Il vous suffit de le déposer auprès de votre caisse d’assurance maladie (1) Loi du 13 août 2004, « article L. Pour favoriser la coordination des soins, un assuré ou âgé de seize ans ou plus doit notifier son établissement qui gère les soins de base programme d’assurance maladie des noms des médecins participants. pour les mineurs Bénéficiaire Consentement d’au moins un des deux parents ou une personne qui a le pouvoir de gouverner Le choix du médecin traitant Le médecin de choix peut être un médecin généraliste ou un spécialiste. Il pourrait être médecin dans un hôpital…” S 3704A

6 MMJ Health Services 153 rue de Créqui – CS Lyon cedex (0, 12 /min) w w w w. my pr a t c e a c c u t s en r MMJ – Décembre 2014.

Www.cnracl.fr Caisse Nationale de Retraite des Agents Locaux Tél. : 05 57 57 91 99 Fax : 05 56 11 40 68

Retraité de l’assurance vieillesse française. Formulaire d’inscription Carte d’identité Numéro de sécurité sociale Nom… Prénom… Nom… Date de naissance… Localisation… Nationalité… Je

Attestation D’isolement Covid

Section 1 Demandes de validation d’aide à la retraite Remarques Demandes de validation d’aide à la retraite 1. Les demandes de validation d’aide à la retraite sont facultatives.

Le formulaire d’inscription à la restauration scolaire de la Ville de Port-de-Boc doit être retourné ou transmis avant le 31 juillet.

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